Un servicio de diagnóstico para desordenes de almacenamiento
lysosomal, incluyendo la enfermedad de Gaucher, ha sido proporcionado por
el hospital para niños Great Ormond Street, en Londres desde 1970.
A lo largo de los 25 años pasados, el Laboratorio de la Enzima, que
es parte de los Servicios de Patología Química del hospital
y esta situado en el Institute of Child Health, ha diagnosticado 125 casos
de la enfermedad de Gaucher. El Professor Bryan Winchester es el
jefe de la Division of Biochemistry and Genetics y Elisabeth Young
y Cathy Meaney son las responsables de los análisis bioquímicos
y mutacionales respectivamente. Explican aquí lo que esta pasando
detrás del escenario:
La deficiencia de la enzima glucocerebrosidase es el diagnóstico
para la enfermedad de Gaucher. Normalmente el nivel de la enzima es medido
en las células blancas de la sangre pero de vez en cuando, por
ejemplo si el paciente ha tenido repetidas transfusiones de sangre o las células
blancas de la sangre son muy bajas, entonces la enzima es ensayada
(medida) en un cultivo de las células de una biopsia de la piel.
El ensayo de la enzima permite la diagnosis de los tres sub-tipos clínicos
(tipos 1, 2 y 3) pero desgraciadamente la prueba no distingue entre los
sub-tipos o indica la severidad de la enfermedad. El ensayo es semi-automático
pero requiere experiencia en la interpretación de los resultados.
El laboratorio de la Enzima recibe actualmente 1.200 muestras de sangre
anualmente para diagnósticos de las enfermedades de almacenamiento
lysosomal y ofrece los resultados en un máximo de cuatro semanas
desde que reciben la muestra . El cultivo de las células de la piel
puede tardar hasta 6 semanas antes de que haya bastante material
disponible para hacer el ensayo de la enzima.
La detección del portador
La detección del portador por un análisis de la enzima no es
siempre seguro pues hay una diferencia en el nivel de actividad enzimática
en portadores y no-portadores. Sin embargo el aislamiento del gen
glucocerebrosidase y el descubrimiento de muchas mutaciones subyacentes
permite la detección fiable de los portadores en las familias dodne
la mutación es conocida.
Las mutaciones
Nuestro laboratorio proporciona un servicio para la detección de
las tres mutaciones más comúnes: N370S, L444P y 84gg, que
cuentan por cerca del 90% y 50% de las mutaciones en las poblaciones judia
Ashkenazi y no-judia respectivamente. Pero se han descubierto más
de 50 mutaciones diferentes y la mayor parte de ellas son raras o únicas
a una familia en particular.
Aunque la correlación entre la severidad de la enfermedad
(phenotype) y las mutaciones (genotype) no es perfecta, algunas mutaciones
se asocian con los diferentes tipos de la enfermedad de Gaucher. La gran
mayoría de los pacientes homozygous (habiendo heredado la misma
mutación de los dos padres) a la mutación N370S, que es la más
prevaleciente en la población judia, tienen el suave tipo 1 de la
enfermedad. En contraste, los pacientes homozygous con la mutación
L444P, que es más común en la población no-judia,
generalmente tienen la forma neuronopática (envolvimiento del
sistema nervioso) de la enfermedad, normalmente tipo 3.
Los pacientes que son hetero-zygotes (han heredado una mutación
diferente de cada padre) para las mutaciones N370S y L444P normalmente
tienen el tipo 1 de la enfermedad así como los que tienen las
mutaciones N370S y 84gg (la segunda mutación más común
en la población judia). Hay, sin embargo, una variación en
la severidad de la enfermedad dentro de los pacientes con el mismo
genotipo, haciendo muy difícil la predicción de la
trayectoria de la enfermedad.
| Análisis mutacional | |||
| Tipo | 1 | 2 | 3 |
| Número examinado | 42 | 5 | 7 |
| N370S/N370S | 9 | 0 | 0 |
| N370S/L444P | 11 | 0 | 0 |
| N370S/84gg | 3 | 0 | 0 |
| L444P/L444P | 0 | 0 | 7 |
| N370S/desconocido | 8 | 0 | 0 |
| L444P/desconocido | 6 | 4 | 0 |
| Desconocido/desconocido | 5 | 1 | 0 |
| Desconocido=mutación desconocida |
Hasta ahora, hemos analizado el DNA de 54 pacientes con la enfermedad de
Gaucher: mirar la tabla siguiente. El diagnóstico clínico de
un paciente fue revisado de tipo 1 a 3 en base del análisis de la
mutación. Actualmente el material tiene que ser enviado a ultramar
para la identificación de mutaciones raras. Nuestro laboratorio
podría y querría llevar esta investigación en
colaboración con el laboratorio en Oxford de Anne Harris si
hubiesen fondos disponibles.
La terapéutica
Hay disponibles dos formas específicas de terapéutica para
la enfermedad de Gaucher, la terapéutica de reemplazo de la enzima
(ERT) y el trasplante de médula (BMT). BMT ha sido ejecutado en un
número de pacientes y ha mostrado que es terapéutico aunque
hay un riesgo de mortalidad del 5% al 10% hasta por un hermano. El riesgo
es mucho más grande en los trasplantes con donantes no
relacionados.
ERT con glucocere-brosidase modificado, purificado de fuentes naturales
(Ceredase) o prodicido sintéticamente (Cerezyme) se ha vuelto la
opción para la enfermedad de Gaucher tipo 1. Hay algunas evidencias
de que el tratamiento de BMT puede ser la opción para pacientes
seleccionados con la enfermedad tipo 3.
El marcador para monitorizar la respuesta
Como la mejora clínica es relativamente lenta, un marcador bioquímico
para monitorizar la respuesta al tratamiento es extremadamente útil.
El Dr Hans Aerts y sus colegas en Amsterdam han mostrado que hay un
marcado aumento en el nivel de otra enzima, chitotriosidase, en el
plasma de la sangre de la mayoría de los pacientes con la
enfermedad de Gaucher y que esta actividad disminuye después de
ERT. El ritmo de disminución de la actividad del chitotriosidase
puede ser de ayuda a la hora de decidir la dosis apropiada de Ceredase o
Cerezyme.
Afortunadamente habíamos guardado plasma que había sido
obtenido de los pacientes de Gaucher antes del comienzo del tratamiento y
por tanto hemos podido supervisar y comparar el progreso de los pacientes
que tienen ERT o los que han tenido BMT.
Los pacientes de BMT-tratamiento muestran una completa corrección
de la actividad del chitotriosidase después de bastantes años
del trasplante. Esto provee de una evidencia directa, por primera vez, que
la terapéutica genética utilizando células de la médula
puede ser más efectivo que el ERT en el tratamiento de la
enfermedad de Gaucher, como el mecanismo de la terapéutica genética
y el BMT son muy similares.
El diagnóstico prenatal
Nuestro laboratorio también ofrece diagnósticos prenatales
en la enfermedad de Gaucher siguiendo la muestra de chorionic villus a las
10-11 semanas de gestación o la amniocentesis a las 15-16 semanas.
El Glucocerebrosidase puede ser ensayado directamente en muestras de
chorionic villus y el resultado es disponible en 48 horas. Después
de la amniocentesis, las células tienen que ser cultivadas de 3 a 4
semanas antes del ensayo.
Tecnicamente el diagnóstico prenatal es posible también por
un análisis de la mutación del DNA del feto si son conocidas
las mutaciones en el futuro bebe y en los padres. Sin embargo esto
generalmente no ofrece ninguna ventaja sobre la prueba basada en la
enzima. Aunque bastantes laboratorios en el Reino Unido ofrecen diagnóstico
enzimatico para la enfermedad de gaucher, solo tres ofrecen diagnóstico
prenatal y dos análisis de DNA.
Contenido
Origen: Gauchers News de septiembre de 1996
Traducido por Victoria Villar Casares
© Copyright Gauchers Association 1996, 1997